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Medizin und Datentechnik - Mit Vertrauen in die Zukunft

Lösungsansatz


Damit die medizinische Dokumentation nicht zu einem lästigen und zeitraubenden Übel gerät, muss sie systematisch betrieben werden und darf nicht zum Selbstzweck ausufern. Erfasst werden Angaben der Patienten, Befunde, therapeutische Maßnahmen etc. nur in der Absicht einer späteren Nutzung. Dabei wird zwischen der Internen Dokumentation (eigene Patienten, keine Briefe) und einer Externen Dokumentation (überwiesene Patienten, Briefe, Gutachten) unterschieden. Im zweiten Fall wird eine ausführliche (ausformulierte) Niederschrift der Befunde empfohlen, da diese Daten direkt aus der Karteikarte in einen Arztbrief übernommen werden können. Durch den Wegfall des Diktates wird der Arzt direkt entlastet. Bei den eigenen Patienten richtet sich der Aufwand der Dokumentation nach dem Krankheitsbild. Für einfache Erkrankungen (z.B. Nasenbluten) genügt eine knappe Darstellung, ohne sich in Einzelheiten zu verlieren; hier kann die Niederschrift der Diagnose, therapeutische Maßnahmen und der Leistungsziffern ausreichen. Unklare oder komplizierte Fälle bedingen aus medizinischen und forensischen Gründen eine genaue und ausführliche Beschreibung. [siehe Schaubild]

Die COMPUMED M1-Dokumentationssysteme bestehen aus Textbausteinen für Anamnese, Eigenanamnese, Familienanamnese, körperliche Untersuchung, technische Untersuchungen, Diagnose, Therapie und Leistungserfassung. Abgerundet wird das Ganze durch komplette Handlungsleitfäden für häufige Krankheitsbilder. Sie sind sowohl als Makro zusammengestellt, können aber auch über einen Dokumentationsassistenten aufgerufen werden. Da die medizinische Dokumentation individuell geprägt ist, verstehen sich die gelieferten Texte als Grundlage, die vom Anwender leicht angepasst werden können.

Ein Kennzeichen des Systems ist, dass es in Abhängigkeit des individuellen Wissenstandes bedient werden kann. Die meiste Hilfestellung bietet der Dokumentationsassistent. Hier wird der Anwender geführt und hat Zugriff auf die wichtigsten Daten. Eine Variante ist es die Zeichen 0 (Null), 1 und + zu verwenden. Die 0 ist das Kennzeichen für alle Normalbefunde bzw. gesunder Patient, die 1 repräsentiert die Hauptbausteine und das + ist das Kennzeichen für Kombinationen bzw. Krankheitsbilder. Eine weitere Möglichkeit ist die Nutzung der alphabetischen Gliederung. Das erste Zeichen eines Bausteins repräsentiert ein Fachgebiet bzw. ein Organ und kann direkt für den Aufruf aus der Karteikarte verwendet werden. Dies führt zu einer sehr schnellen Arbeitsweise.  

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